Desde que en noviembre de 2018 aparecieran dos artículos y una editorial^1-3 en la prestigiosa revista The New England Journal of Medicine (NEJM), poniendo en duda la eficacia de los probióticos en la diarrea aguda en la infancia (DAI), seguramente una de las aplicaciones clínicas con mayor evidencia científica y de cuya noticia nos hicimos eco en este blog (https://www.elprobiotico.com/reflexiones-sobre-los-articulos-de-the-new-england-journal-of-medicine-en-relacion-al-empleo-de-probioticos-en-la-diarrea-infantil/), no han parado de aparecer referencias similares en las publicaciones científicas.

Apenas un año después (mayo de 2020), la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) editó una guía que recomendaba el empleo de probióticos en sólo tres supuestos (prevención de la infección por Clostridioides difficile, prevención de la enterocolitis necrotizante en prematuros y tratamiento de la reservoritis) y excluía también su utilización en la diarrea en la infancia⁴.

El problema es que estas noticias no sólo crean dudas y escepticismo entre los profesionales sanitarios sino también en el consumidor, ya que rápidamente son difundidas en los medios de comunicación habituales sin esperar a las opiniones contrastadas de expertos y asociaciones científicas, haciéndose eco de ello, incluso, el mismo día en la prensa general (Figura 1). Estas informaciones aisladas y no cotejadas en otras fuentes nos pueden llevar a una conclusión errónea: “si los probióticos no son eficaces para la diarrea (opinión muy discutible y en continua revisión), tampoco lo son para el resto de aplicaciones clínicas”.

Figura 1. Repercusiones en la prensa general tras los artículos aparecidos en NEJM.

Por si esto fuera poco, algunas sociedades científicas que siempre han avalado el uso de probióticos, como la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), al actualizar su guía sobre su empleo, rebajan el grado de recomendación, con una evidencia baja⁵ frente a las revisiones anteriores^6,7, aunque siguen aconsejando las cepas Saccharomyces boulardii, L. rhamnosus GG y L. reuteri DSM17938, en orden decreciente de nivel de evidencia. La razón de este cambio es la exigencia de un número mayor de ensayos controlados aleatorizados dentro de su evaluación metodológica.

De igual modo, se han producido modificaciones en las recomendaciones para la toma de decisiones en la última revisión Cochrane de diciembre de 2020⁸ sobre el tema, con unas conclusiones menos favorables que en la previa, donde claramente se aconsejaba el uso de probióticos frente a placebo en la DAI⁹. Es verdad que los propios revisores advierten de la heterogeneidad de los estudios, por lo que son incapaces de obtener conclusiones sobre cepas específicas, como la levadura Saccharomyces boulardii CNCM I-745, y además extienden la revisión a todas las edades (incluido los adultos) y no analizan en detalle la diarrea en los lactantes, verdadero grupo de riesgo de las complicaciones. Pero el alboroto ya está montado, creando nuevas incertidumbres entre los profesionales.

Por el contrario, si repasamos la última actualización de la guía de probióticos y prebióticos de la WGO de 2017 (poco referenciada a nuestro parecer, a pesar de estar elaborada por expertos), que adopta los criterios de evidencia de la clasificación de Oxford, ésta sigue dando altos niveles de evidencia a las cepas Saccharomyces boulardii CNCM I-745 y L. rhamnosus GG, como se aprecia en la Tabla 1¹⁰.

Tabla 1. Recomendaciones de la Guía de probióticos y prebióticos con nivel de evidencia 1 de la WGO.

Pero, ¿cómo puede haber tantas diferencias en los niveles de evidencia y grados de recomendación entre las diferentes guías si, en principio, evalúan los mismos ensayos clínicos y siguen los mismos criterios para valorar la evidencia científica?

Seguramente, el primer aspecto a valorar sea la interpretación metodológica, con estudios muy heterogéneos, con distintas cepas analizadas y dosificación, en diversos grupos de población y tamaños muestrales, con diferentes grados de gravedad en la sintomatología y entidades clínicas, etc. Destaca el caso de Saccharomyces boulardii, en el que a pesar de que la mayor parte de estudios incluidos en el análisis especifican la cepa CNCM I-745, no pueden llegar a concretar los resultados por falta de información en algunos casos. Esta heterogeneidad en la metodología empleada que, equivocadamente, generaliza los resultados al conjunto de todos los probióticos, no debe hacernos llegar a la conclusión errónea de que algunas cepas probióticas (que sí tienen estudios de alta calidad concluyentes) no sean eficaces en la DAI.

También es posible que, en un futuro, tengamos que valorar los cambios epidemiológicos producidos de la DAI en la última década, tratándose de procesos más benignos con menor tasa de ingresos, seguramente debido a un mejor manejo de la diarrea tanto a nivel preventivo como curativo, con mayor empleo de las soluciones de rehidratación oral de manera precoz, o el impacto de la vacuna frente al rotavirus, por poner algunos ejemplos.

Creo que estamos en el momento de abordar el tema, por parte de los expertos y sociedades científicas, bajo el mayor rigor científico. Las últimas revisiones no han beneficiado mucho a los consejos sobre el uso de los probióticos en la DAI, a pesar de seguir las normas de la Medicina Basada en la Evidencia, pero probablemente tengan errores metodológicos al incluir al conjunto de todos los probióticos, con dosis bajas y casos leves en los que no era necesario su uso. Al analizar estudios de baja calidad, no sólo estamos poniendo en duda su empleo donde seguramente sea necesario restablecer la microbiota intestinal perdida en procesos como la DAI o la diarrea asociada a antibióticos (DAA), sino que, además, sin querer, podemos frenar muchos de los estudios serios de investigación que se realizan en el campo de la microbiota y su relación con más de un centenar de enfermedades.

Bibliografía

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10. Guarner F, Sanders ME, Kaufmann P, de Paula JA, Fedorak R, Garisch, J et al; World Gastroenterology Organization. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics 2017. (worldgastroenterology.org/probiotics-prebiotics.html).
11. Szajewska H, Canani RB, Guarino A, Hojsak I, Indrio F, Kolacek S, et al. on Behalf of the ESPGHAN Working Group for Probiotics/Prebiotics. Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016