Reflexiones sobre los artículos de The New England Journal of Medicine en relación al empleo de probióticos en la diarrea infantil

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Los artículos recientemente publicados en The New England Journal of Medicine en relación al empleo de probióticos en la diarrea infantil, poniendo en duda su eficacia en esta indicación, han creado cierta alarma entre profesionales y consumidores. Sin embargo, el análisis de los mismos refleja que en los dos estudios publicados la administración del probiótico fue tardía, lo que pone en cuestión las conclusiones obtenidas.

En los últimos meses han aparecido en revistas médicas con un gran factor de impacto artículos y editoriales donde se ponía en duda la eficacia del empleo de probióticos, precisamente en la patología donde, hasta la fecha, hay mayor evidencia científica, como la diarrea en la infancia1-3.

Desde el momento de su publicación, los artículos referidos han tenido una gran repercusión tanto entre los profesionales sanitarios como en la industria farmacéutica y alimentaria, provocando dudas no solo entre los médicos y farmacéuticos que los suelen utilizar habitualmente, sino también entre los consumidores, al haberse también editado comentarios negativos en los medios de comunicación de masas como la prensa escrita o las redes sociales.

Esta preocupación ha llegado también a las sociedades científicas nacionales e internacionales relacionadas con el mundo de la microbiota y los probióticos, que automáticamente respondieron con cartas al editor al NEJM, rechazadas en la mayoría de los casos (p.ej., ISAPP* y ESPGHAN*) o pendientes de revisión a día de hoy (SEMiPyP*). De hecho, la mayoría de estas sociedades científicas han emitido un comunicado al respecto4,5.

Revisando detenidamente ambos artículos, aunque metodológicamente parecen muy bien diseñados, adolecen de un defecto muy importante: el inicio tardío de la terapia con probióticos. La mayoría de los niños fueron reclutados cuando llevaban más de 2 días con diarrea. Este dato ha sido muy cuestionado, ya que las guías de práctica clínica recomiendan su uso en las primeras 24-48 para que sean efectivos6,7.

En el primer artículo (Freedman et al.) la mitad de la cohorte llevaba 43 horas con diarrea (mediana) cuando fueron enrolados, siendo la duración de la diarrea de unas 53 horas (mediana) en los dos grupos. Es decir, la mitad de los niños ya estaban curados unas 10 horas después de la aleatorización y, como mucho, habían recibido una dosis de probiótico o de placebo. Incluso en la figura 2 del artículo (figura 1) se muestra que en el segundo día la media era de menos de 3 deposiciones diarias. Hay que recordar que la definición de diarrea es de 3 o más deposiciones acuosas al día8

En el segundo estudio (Schnadower et al.) con LGG ocurre lo mismo. La mediana de horas con diarrea a la entrada en el estudio es de 53 horas, y después de la aleatorización hubo alguna deposición acuosa hasta 50 horas más tarde. En la figura 2 del artículo (figura 2) muestra que en el segundo día, con solo una dosis de probiótico, la media de deposiciones era menos de 3 al día y la mitad de la cohorte se enroló a las 53 horas. Los niños ya no tenían diarrea, clínicamente hablando.

Hay que admitir que ambos estudios demuestran que, en las sociedades desarrolladas, como EE.UU. o Canadá, la inmensa mayoría de las gastroenteritis son muy benignas y después de las 48 horas están entrando en remisión, y el tratamiento con probióticos puede que no aporte beneficios detectables. La mayoría de los niños reclutados en ambos estudios presentan una gastroenteritis leve.

Estos datos no son extrapolables a la población española, donde seguramente la tasa de vacunación frente al rotavirus no sea tan alta y los porcentajes de rehidratación intravenosa, hospitalización, segundas visitas o días de absentismo escolar sean más elevados, por lo que los niños que acuden a los servicios de Urgencias presenten cuadros más graves y se pueden beneficiar del empleo de cepas con evidencia científica administradas durante las primeras horas del cuadro9.

*Siglas:

  • NEJM: The New England Journal of Medicine
  • ISAPP: International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics
  • ESPGHAN: European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
  • SEMiPyP: Sociedad Española de Microbiota, Probióticos y Prebióticos

Bibliografía

  1. Freedman SB, Williamson-Urquhart S, Farion KJ, et al. Multicenter trial of a combination probiotic for children with gastroenteritis. N Engl J Med. 2018; 379(21): 2015-26.
  2. Schnadower D, Tarr PI, Casper TC, et al. Lactobacillus rhamnosus GG versus placebo for acute gastroenteritis in children. N Engl J Med. 2018; 379(21): 2002-14.
  3. LaMont JT Editorials: Probiotics for children with gastroenteritis. N Engl J Med. 2018; 379(21): 2076-7.
  4. Szajewska H, Guarino A, Hojsak I, et al. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 58(4): 531-9.
  5. https://isappscience.org/response-probiotic-therapy-pediatric-gastroenteritis/
  6. https://sepyp.es/pdf/comunicado_nejm.pdf
  7. Lo Vecchio A, Dias JA, Berkley JA, et al. Comparison of recommendations in clinical practice guidelines for acute gastroenteritis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 63(2): 226-35.
  8. Guarino A, Ashkenazi S, Grendel D, Lo Vecchio A, Szajewska H Shamir R. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: Update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 59: 132-52.
  9. Alvarez Calatayud G, Mota F, Manrique I. Gastroenteritis aguda en Pediatría. Barcelona: Edikamed, 2005.
Fecha de última modificación del artículo: 15/04/2019
Una Respuesta
  1. El Probiótico LILIANA SABBAJ el dia ha dicho:

    Es importante recalcar que los probióticos se utilicen tempranamente en el cuadro de diarrea Si eso no fuera de esta forma podría generar cierto descrédito en su uso

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El Probiótico