Discusión

La bacteria Clostridium difficile (CD) es un patógeno anaerobio, con capacidad de formación de esporas y enterotoxinas. Fue relacionado con el uso de antibióticos por primera vez en el año 1978. Se han descrito una serie de factores asociados a su aparición, como el uso previo de antibióticos de amplio espectro, el antecedente de ingreso hospitalario, la edad avanzada, el estado de inmunosupresión o el uso crónico de inhibidores de la bomba de protones. No obstante, a lo largo de los últimos años hemos asistido a un aumento de diarrea por CD en población sin factor de riesgo conocido, es decir, un aumento de las formas adquiridas en la comunidad¹. También se ha observado una mayor incidencia en población afecta de enfermedad infamatoria intestinal²(enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) a lo largo de los años, de forma que se ha estimado un aumento de 2 a 3 veces de la probabilidad de sufrir un ingreso complicado con infección por CD. El aumento de casos de en estos pacientes se ha relacionado con la inmunosupresión y la afectación colónica, y comporta un mayor riesgo de mortalidad y cirugía². Los brotes de enfermedad en estos pacientes son clínicamente indistinguibles de una colitis pseudomembranosa, por lo que la búsqueda específica de la toxina es fundamental para establecer un diagnóstico, que se basa en la determinación de la toxina mediante la técnica de ELISA. Además, es fundamental la labor preventiva, basada en el uso racional de antibióticos, así como la optimización de las medidas de asepsia. Y una vez detectado el caso, es de vital importancia el aislamiento de contacto del paciente para evitar la colonización de otros pacientes ingresados, siendo estrictos en el lavado de manos antes y después de explorar a cada paciente. No queda clara la mayor eficacia del uso de agua y jabón frente a la soluciones de alcohol, aunque ante casos demostrados se recomiende el empleo de la primera opción.

El tratamiento para la infección por CD consiste, en primer lugar, en la discontinuación del tratamiento antibiótico que pudo desencadenar la diarrea por CD, si la situación clínica del paciente así lo permite. En segundo lugar, el tratamiento propio de la infección por CD, con la administración de metronidazol para casos leves y de vancomicina oral para casos moderados, durante 7-10 días. La recidiva no es frecuente en nuestro medio, si bien en ese caso se recomienda tratar con el mismo antibiótico que hayamos utilizado previamente.

El uso de probióticos se ha demostrado eficaz en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos, tanto en población adulta como en la pediátrica. Con respecto a la diarrea por CD, existe un metaanálisis³ en el que se demuestra que la profilaxis con probióticos disminuye la incidencia de diarrea por CD, con una reducción absoluta del riesgo del 3,9%, y un NNT (número de pacientes necesario a tratar) de 26. Se utilizaron diferentes probióticos, entre los que cabría destacar Saccharomyces boulardii en forma única en 6 de los 20 ensayos clínicos, Lactobacillus rhamnosus, forma única, en 5 de los 20 ensayos clínicos, y Lactobacillus acidophilus en forma única o en combinación en 7  ensayos clínicos. Las pautas de administración oscilaban desde la misma duración de uso del antibiótico hasta los 15 días posteriores a la finalización del mismo. Si tenemos en cuenta de forma individual los distintos estudios incluidos en el metaanálisis, únicamente dos de ellos alcanzan la significación estadística, hecho que puede ser explicado por el bajo número de eventos de diarrea por CD. Analizando de forma global todos los ensayos clínicos, en base al número acumulado de casos, sí se aprecia un beneficio a favor del uso de probióticos, ya que se registraron 108 casos en el placebo frente a 40 en los pacientes tratados con cualquiera de las cepas probióticas. Por tanto, en esta indicación es difícil establecer la recomendación de una cepa en concreto. Existe un reciente ensayo clínico⁴ doble ciego, en el que se incluyen casi 3.000 pacientes de más de 65 años que precisaban ciclo de antibióticos en régimen de ingreso hospitalario.  La mezcla de Lactobacillus acidophilus (CUL60 y CUL21), Bifidobacterium lactis CUL34 y Bifidobacterium bifidum CUL20 no mostraba más eficacia estadísticamente significativa que el placebo para la prevención de diarrea por Clostridium difficile, pero se reportaron 12 casos en el grupo de probióticos frente a 17 en el grupo placebo.

Utilizando modelos animales de CD, han podido dilucidarse los mecanismos en virtud de los cuales tiene lugar el efecto beneficioso de los probióticos. Saccharomyces boulardii impide que la toxina A se una a los receptores colónicos gracias a la liberación de proteasas que son capaces de digerir tanto la toxina como el receptor de la misma. Por otro lado, parece inhibir la activación del factor transcriptor NF-κB y la producción de IL-8 así como de la MAP quinasa, factores todos ellos implicados en fisiopatología molecular del CD⁵. A nivel clínico, el uso de Saccharomyces boulardii consiguió disminuir el daño histológico y la mortalidad de ratones gnobióticos infectados con Clostridium difficile.

Por tanto, a día de hoy, y en base a las guías clínicas, no se puede recomendar el uso sistemático de probióticos para la prevención de la diarrea por CD, si bien pudiera tener cierto efecto beneficioso.

El tratamiento de la diarrea asociada a CD refractaria al uso de antibióticos mediante el trasplante de flora fecal se perfila como un eficaz, aunque controvertido, abordaje terapéutico, con evidencia de eficacia en más del 90% en casos⁶. Su uso implica poca aceptación por parte del paciente, así como la necesidad de sondaje para su realización. Desde un punto de vista teórico, su aplicación sería aceptable en un estado de disbiosis, siendo discutible en patologías que asocien lesiones ulceradas en el colon, al no estar exento de riesgo.

Conclusiones

La infección por Clostridium difficile ha aumentado a lo largo de los últimos años, no sólo en ámbito hospitalario, sino con aparición de formas adquiridas en la comunidad. Su diagnóstico pasa por la sospecha clínica, y su control, por el uso adecuado de antibióticos y medidas de asepsia en el ámbito hospitalario.

Bibliografía

1. Khanna S, Pardi DS, Aronson SL, Kammer PP, Orenstein R, St Sauver JL et al. The epidemiology of community-acquired Clostridium difficile infection: a population-based study. Am J Gastroenterol. 2012; 107(1): 89-95.
2. Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Saeian K, Binion DG. Temporal trends in disease outcomes related to Clostridium difficile infection in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2011; 17(4): 976-83.
3. Johnston BC, Ma SS, Goldenberg JZ, Thorlund K, Vandvik PO, Loeb M et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Ann Int Med. 2012; 157(12): 878-88.
4. Allen SJ, Wareham K, Wang D, Bradley C, Hutchings H, Harris W et al. Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients (PLACIDE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2013; 382(9900): 1249-57.
5. Fitzpatrick LR. Probiotics for the treatment of Clostridium difficile associated disease. World J Gastrointest Pathophysiol. 2013; 4(3): 47-52.
6. Van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoetendal EG, de Vos WM et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. New Eng J Med. 2013; 368(5): 407-15.