Diarrea aguda adquirida en la comunidad
La mayor evidencia sobre la eficacia de los probióticos en Pediatría ha sido descrita en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa.
Los mecanismos implicados en el empleo de probióticos en la diarrea aguda son la estimulación del sistema inmunitario, la competencia por los sitios de adherencia en las células intestinales y la elaboración de sustancias neutralizantes de microorganismos patógenos.
Las revisiones sistemáticas realizadas sobre los estudios con diferentes cepas concluyen, a pesar de la gran variabilidad de los mismos, que los probióticos producen un efecto beneficioso en la evolución de la diarrea aguda infecciosa. Concretamente, se ha observado una disminución de la duración media del proceso, sobre todo a partir del tercer día, efecto evidenciado principalmente con Lactobacillus rhamnosus GG, L. reuteri DSM 17938 y S. boulardii.
El efecto beneficioso es más significativo en las diarreas producidas por rotavirus. No se ha podido demostrar su eficacia en las producidas por microorganismos invasivos, aunque un trabajo reciente con S. boulardii ha mostrado una mayor efectividad frente al metronidazol en el tratamiento de la diarrea por ameba. Parece que los efectos beneficiosos son más notables cuanto más precozmente se administran los probióticos en el curso de la enfermedad, no evidenciándose efectos adversos con su administración.
También el uso de probióticos añadido a las soluciones de rehidratación oral es seguro y tiene claro beneficio, al acortar la duración de la diarrea y reducir el número de deposiciones, si bien se necesitan más estudios para establecer su empleo de manera rutinaria.
Es difícil extraer conclusiones definitivas, ya que la metodología empleada por los distintos autores ha sido muy heterogénea, empleando distintas especies de microorganismos y en dosis muy variables. Basándose en los datos anteriores, las principales guías de práctica clínica y protocolos, contemplan el empleo de probióticos de eficacia comprobada y a dosis adecuadas4,6,8-10.
Diarrea asociada a antibióticos
Los metaanálisis y revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo determinan que los probióticos reducen el riesgo de diarrea asociada a antibióticos en niños.
La diarrea asociada a antibióticos (DAA) puede definirse como aquella que aparece desde el inicio del tratamiento antibiótico hasta 3-8 semanas después, siendo inexplicable por otra causa. En la población infantil, el uso de antibióticos es tres veces mayor al de la población adulta, siendo la asociación de amoxicilina-ácido clavulánico la causa más frecuente. No se han demostrado diferencias significativas en la incidencia de DAA en cuanto a la forma de administración, oral o parenteral, aunque los pacientes hospitalizados son más susceptibles11.
Los estudios realizados han podido demostrar que los probióticos en combinación con antibióticos reducen el riesgo de diarrea asociada a los mismos. No hay, por el momento, estudios concluyentes para recomendar de manera rutinaria el empleo conjunto de probióticos y antibióticos, aunque algunas cepas, principalmente Saccharomyces boulardii y Lactobacillus GG, han demostrado su eficacia disminuyendo la incidencia de DAA. Su administración debe realizarse al principio del tratamiento y no cuando se ha desencadenado el cuadro.
La revisión Cochrane de Johnston12 concluye que el uso de Lactobacillus GG o Saccharomyces boulardii parece ser una opción para la coadministración con antibióticos. Se han descrito algunos efectos adversos, como la bacteriemia con ciertas cepas de probióticos, afectando fundamentalmente a pacientes de riesgo como uso de catéteres centrales, estado crítico o inmunosupresión severa.
Diarrea por Clostidium difficile
La infección por C. difficile es la primera causa identificable de diarrea en pacientes hospitalizados.
Clostridium difficile es un bacilo Gram positivo anaerobio que forma parte de la flora transitoria del intestino grueso en hasta un 50% de los niños pequeños. La mayoría de los pacientes responden al tratamiento oral con metronidazol o vancomicina, pero en una cuarta parte de los casos presentan episodios recurrentes. La clínica causada por C. difficile abarca un amplio espectro de signos y síntomas, desde la diarrea leve y autolimitada hasta cuadros graves de colitis, pudiendo poner en peligro la vida del paciente13.
La microbiota intestinal normal inhibe el crecimiento del Clostridium difficile y la liberación de sus toxinas. Los probióticos podrían actuar tanto como medida profiláctica como terapéutica. El gasto sanitario atribuible a la estancia hospitalaria, reingresos y la morbimortalidad podría verse reducido con el uso profiláctico de probióticos junto con los antibióticos. Es difícil sacar conclusiones basadas en la evidencia, dada la heterogeneidad metodológica y la variabilidad de los resultados en los diferentes estudios publicados, aunque se ha evaluado la eficacia del S. boulardii y diversas cepas de lactobacilos14.
Enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedad inflamatoria intestinal es la entidad donde existen más evidencias, tanto en humanos como en animales de experimentación, sobre la imprescindible participación de la microbiota intestinal para que se produzca la enfermedad.
El uso de probióticos permite la intervención terapéutica a nivel microbiológico modificando la microbiota intestinal, que es en última instancia la responsable de activar la respuesta inmunitaria15. Los estudios realizados en niños ofrecen datos esperanzadores, aunque son pocos los ensayos aleatorizados y controlados con un número suficiente de pacientes como para poder establecer su eficacia clínica real. También son pocas las cepas que se han investigado y es necesario determinar su seguridad calculando la dosis adecuada que hay que utilizar sin que sea un riesgo para los niños.
Siguiendo las recomendaciones de la Guía Mundial sobre probióticos y prebióticos de la WGO de octubre de 20116, podemos resumir que las cepas E. coli Nissle 1917 y Lactobacillus GG son tan efectivas como la mesalazina en el mantenimiento de la remisión de estos pacientes. La mezcla VSL#3 ha demostrado ser eficaz induciendo y manteniendo la remisión en niños y adultos con colitis ulcerosa (CU) leve a moderada. Aunque los resultados son esperanzadores, se necesitan más estudios para demostrar el beneficio de S. boulardii y L. reuteri DSM 17938 en esta enfermedad.
Por otra parte, en el reciente consenso EPSGHAN/ECCO sobre la CU pediátrica se ha sugerido su empleo en casos de actividad leve con intolerancia a 5-ASA y/o como tratamiento coadyuvante en casos de actividad residual con la terapia convencional, advirtiendo de los posibles riesgos en inmunodeprimidos y portadores de catéteres intravenosos16.
Los ensayos clínicos sobre el empleo de probióticos en la enfermedad de Crohn han mostrado resultados dispares. Las razones de la heterogeneidad no están claras, pero podría ser debida a varios factores como la cepa y dosis utilizadas, las diferencias en la duración del estudio, las características de los pacientes incluidos (sobre todo, la localización de la enfermedad) y los parámetros usados como medida. Sí parece que existen resultados prometedores en cuanto al mantenimiento de la remisión inducida por fármacos o cirugía.
Hay buena evidencia que muestra la utilidad de los probióticos para impedir una crisis inicial de pouchitis (con la mezcla VSL#3) y evitar recidivas futuras de esta entidad tras la inducción de su remisión con antibióticos. Se puede recomendar a pacientes con actividad leve o como terapia de mantenimiento para aquellos que estén en remisión17.
CONTENIDO RESTRINGIDO A USUARIOS REGISTRADOS.
Para acceder a todos los contenidos de EL PROBIÓTICO es necesario ser un profesional sanitario y estar registrado, en caso de ser un usuario registrado inicia sesión en el Sitio Web.
